Doctorul Vasile Cepoi, preşedinte al Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate, ne-a explicat în interviul de mai jos ce înseamnă mai exact managementul calității în sănătate, cum este acesta implementat, ce presupune acreditarea spitalelor, ce înseamnă certificarea lor ori dacă în România există o strategie pe termen lung a politicilor de sănătate.
Top Hospitals: Ce înseamnă de fapt Managementul Calității în Sănătate? Presupune doar acreditarea spitalelor?
Vasile Cepoi: Managementul Calității în Sănătate este instrumentul prin care se pot schimba mentalități privind relația dintre sistemul sanitar și societate, dintre medici și pacienți, și care să ducă în primul rând la creșterea siguranței pacientului și în al doilea rând, să satisfacă așteptările acestuia și ale societății. Acreditarea spitalelor este o formalizare a unei măsurători a calității făcute într-o unitate sanitară, este un instrument prin care developezi o anumită stare de lucruri, diferența dintre standardele unanim acceptate de părțile interesate și situația din unitățile sanitare.
T.H: Au fost numeroase critici în presă cum că spitalele cu o igienă precară au primit acreditare. Cum a fost posibil acest lucru?
V.C: Persoanele care făceau aceste critici nu știau nimic despre ceea ce înseamnă calitate. Deci, în primul rând, condițiile de igienă sunt unele de autorizare și prevăzute de lege. Nerespectarea lor este sancționată, conform legii, prin amenzi sau închiderea unei unități medicale. Managementul calității înseamnă mult mai mult de atât. El reperezintă o cultură organizațională, un anumit comportament al organizației care să vizeze identificarea acelor fisuri în activitate, care duc, pe de-o parte la eșecul asistenței medicale, iar pe de altă parte, la o insatisfacție a pacienților precum și a societății față de sistemul sanitar. Igiena precară exprimă aceste deficențe ale culturii organizaționale.
“Nu mai putem vorbi de o relație biunivocă cu un medic și un pacient, ci de un pacient și o echipă medical”
T.H: Așadar, acele critici erau nefondate?
V.C: Nu, nu erau nefondate, ci superficiale și interpretate eronat. Vă spuneam că, a implementa un sistem de asigurare și îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate înseamnă schimbare de mentalitate. Adică, de la o cultură orală în care regulile de organizare și de funcționare, relațiile interumane, se realizează spontan ori natural, managementul calității aduce această cultură în scris prin reglementări mai ales că asistența medicală a devenit o complexitate extrem de mare atât din punct de vedere al evoluției științifice cât și al tehnologiilor medicale. Nu mai putem vorbi de o relație biunivocă cu un medic și un pacient, ci de un pacient și o echipă medicală. Rare sunt situațiile în care un pacient poate fi tratat de un singur medic.
“Noi nu îi învățăm să mature pe jos, ci le arătăm ce se întâmplă dacă nu fac asta”
T.H: Dvs sunteți o persoană cu o experiență în zona politicilor de sănătate. Există o strategie pe termen lung a politicilor de sănătate în România care să pună într-adevăr pacientul pe primul loc?
V.C: Da, există strategia Ministerului Sănătății, aprobată prin Hotărâre de Guvern pe perioada 2014-2020, la care noi avem contribuția noastră privind asigurarea calității. Și haideți să înțelegem ce înseamnă calitate. Pentru că, dacă întrebăm pe cineva ce înseamnă calitate , fiecare are creiteriile sale de apreciere a calității. În momentul în care vrei să evaluezi o structură, atunci trebuie să identifici acele cerințe care satisfac așteptările tuturor părților interesate. De altfel, asta este și definiția unui standard. Și mă refer la cerințe prin a căror satisfacere duc la mulțumirea tuturor părților interesate ca sa zic așa. Iar acest lucru trebuie învățat. Trebuie să înveți cum să îți auto-evaluezi activitatea, să vezi dacă rezultatele pe care le-ai obținut sunt mulțumitoare, dacă sunt cele pe care le-ai așteptat, dacă poți să faci mai bine de cât ai făcut, să evaluezi care sunt riscurile activității tale și să iei măsuri de prevenire a lor în cazul în care apare un eșec, ori de tratare a lui atunci când ai reușit să îl vindeci. Deci, toate lucrurile astea necesită o pregătire și o învățare. De aceea, cei care au criticat și au spus că au fost spitale acreditate care nu au măturat pe jos, nu au înțeles despre ce vorba. Noi nu îi învățăm să mature pe jos ci le arătăm ce se întâmplă dacă nu fac asta. Adică, faptul că nu mătură pe jos și că e mizerie denotă o anumite mentalitate, un anumit comportament. Dacă nu realizezi că acest lucru nu ar trebui să se întâmple, nu realizezi care sunt consecințele. Vorbim acum de aspectele de bază ale managementului calității. După aceea, vorbim de managementul de vârf care trebuie în primul rând să facă diferența dintre un management financiar și unul clinic. Cel dintâi presupune, ca singură preocupare, încadrarea în niște sume pe care le ai alocate, fără să ai în vedere ce se întâmplă dacă le aloci sau nu. Iar managementul clinic înseamnă că identifici care sunt problemele și îți asumi să rezolvi acele probleme de sănătate pentru care dispui de resursele necesare. Așadar, este o cu totul altă abordare a managementului unităților sanitare și pentru asta lumea trebuie să se pregătească. Deci, primul ciclu a fost unul de învățare iar al doilea este unul de perfecționare, cel la care ne și aflăm.
T.H: Standardul de acreditare al spitalelor, atât în sectorul public cât și în privat, este unul unitar? Și ce se întâmplă dacă cineva din sectorul privat renunță la acest standard?
V.C: Da. Standardele sunt unitare și au fost elaborate cu participarea părților interesate, adică: pacienți, medici și management. Nu se întâmplă nimic dacă cineva renunță la acest standard, doar că nu poate încheia contractul cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru că, cei care pot să ceară să fie sau nu acreditați sunt cei care folosesc serviciile, adică pacientul și plătitorul. Deci, Casa Națională de Asigurări spune: “nu închei contract cu instituția dvs. pentru că, dacă ați refuzat sau nu ați obținut acreditare înseamnă că nu ai o preocupare în a-ți îmbunătăți activitatea de acolo, să obții rezultate mai bune, să asiguri că pacientul va primi cele mai sigure sercivii”.
T.H: Așadar, standardul este important dacă faci contract cu Casa de Asigurări de Sănătate pentru că altfel nu ai baza de acreditare ca spital?
V.C: Nu. Formal, acreditarea înseamnă o condiție pusă de Casa Națională de Asigurări. Din punctul nostru de vedere, nu asta înseamnă acreditare și considerăm că, dacă o unitate sanitară se acreditează doar pentru că îi cere CNAS, are o mare problemă și prezintă dubii cu privire la ceea ce spun ei că fac. Ele (n.red-spitalele) trebuie să dovedească faptul că, realmente își îmbunătățesc activitatea iar acreditarea nu înseamnă decât o măsurătoare.
T.H: Ce se întâmplă dacă mergem într-un spital privat? Pentru că nimeni nu mai controlează dacă într-adevăr calitatea serviciilor medicale este cea de care ne asigură ei prin marketing. Și atunci, dacă este acreditat acest spital, asta înseamnă standard de calitate ridicat fie că are contract cu CNAS fie că nu.
V.C: Acreditarea aceasta certifică faptul că unitatea respectivă poate să facă ceea ce spune că face. Deci, ne interesează dacă pachetul de servicii pe care spitalul respectiv îl oferă, răspunde unor nevoi de sănătate ale populației?
T.H: Scrie undeva, la ei acolo, “suntem acreditați”?
V.C: Au un certificat de acreditare care este publicat pe site-ul nostru și în Monitorul Oficial.
T.H: Aveți trecute pe site toate spitalele care au fost acreditate? Iar asta ne indică nouă că putem merge acolo și suntem bine tratați?
V.C: Asta ne indică nouă că spitalul acela, începe să se preocupe să își îmbunătățească calitatea serviciilor medicale.
“Dacă nu este acreditat, nu știm ce se întâmplă acolo”
T.H: Dar dacă nu este acreditat, eu îmi asum lucrul acesta, însă ei pot funcționa în mod legal fără nicio problemă?
V.C: Dacă nu este acreditat, nu știm ce se întâmplă acolo. Ei pot funcționa, dar nu pot funcționa în relații contractuale cu C.N.A.S sau cu un asigurator privat care pune această condiție. Pentru că, în general, asiguratorii pun această condiție: ești acreditat sau nu ești acreditat.
Edwuard Deming spunea așa: “Nu trebuie să faceți calitate. Supraviețuirea nu este obligatorie”.
T.H: Dle doctor, vreau să vă întreb acum, ca și agenție guvernamentală, nu este normal ca toate spitalele să aibă acest standard, fie că sunt de stat sau private, ca un pacient să poată să meargă acolo în siguranță?
V.C: Participarea la un proces de calitate este voluntară. Ăsta este principiul. Principiul internațional în calitate este că nu ești obligat să participi la un astfel de proces. Edwuard Deming spunea așa: “Nu trebuie să faceți calitate. Supraviețuirea nu este obligatorie”. În principiu, nimeni nu e obligat la calitate. Face calitate cine vrea să facă asta, pentru a se delimita de cei care nu fac. Pentru că, în momentul în care sistemul e acuzat că merge prost, indiferent că tu faci treabă bună, intri la un loc cu ceilalți.
T.H: Încep să apară din ce în ce mai multe spitale private sau chiar de stat care nu au acreditare. N-ar trebui o campanie de informare pentru populație, în acest sens? Dvs aveți niște criterii totuși și nu ați acreditat tot ce a venit pe bandă rulantă, nu?
V.C: Am acreditat 429 de spitale. Nu au îndeplinit punctajul minim patru spitale. Acestea au avut o perioadă de șase luni în care trebuiau să rezolve un număr de necoformități după care se va lua decizia finală. Iar dintre acestea, probabil că două vor rămâne acreditate și celelalte două nu.
„Cam acesta ar fi procentul de neconform: aproximativ 30 %”
T.H: Adică avem un sistem spitalicesc modern?
V.C: Nu. Asta vă spuneam că, acest ciclu a fost unul de învățare. Nu poți să te duci să îi spui unuia de ce nu sare 3 metri înălțime când el nici n-a văzut prăjina cu care trebuie să sară. În mod normal așa ar fi trebuit să înceapă. Numai că la noi s-a cam încercat să se ardă etape. Cam în toate domeniile se întâmplă asta, nu numai în Sănătate. Și atunci, s-a început direct cu acreditarea iar oamenii nu au știut despre ce este vorba. Au văzut pentru prima data niște standarde atunci când a început acreditarea asta. S-a înțeles din asta că, “Ca să încheiem contract cu Casa (n.red- CNAS) trebuie să arătăm că avem hârtiile specificate. Avem proceduri, protocoale, e în regulă”. Iar cei care se duceau să evalueze, numărau câte hârtii au. Vedeau câți de “da” și câți de “nu” avea fiecare unitate sanitară și în felul acesta se acreditau. Când am venit eu aici (n.red- la conducerea ANMCS) am revizuit tot ce s-a întâmplat, am văzut că toate spitalele erau peste 90% în conformitate. Și am zis că ceva nu e în ordine, este imposibil să accepți așa ceva. Apoi am revizuit totul să văd ce este cu acel 90%. Am analizat și am constatat în primul rând că existau foarte mulți indicatori irelevanți și îndepliniți de la sine, de tipul: proces verbal al consiliului de administrație, de instruire etc. În urma acestei analize pe care am făcut-o, am scos vreo 700 și ceva de indicatori pe care i-am considrat nerelevanți și în momentul acela deja a scăzut nivelul de conformitate cam la 80%. Tot ni s-a părut mult și am mai evaluat o dată. Problema consta în faptul că formularea indicatorilor era destul de ambiguă și astfel, același indicator, văzut de doi evaluatori, putea să aibă rezultate diferite. Adică, unul putea să spună da și altul nu. Și atunci, am revizuit toți indicatorii și am stabilit metodologie de validare, pentru ca acest lucru să se întâmple unitar. În momentul acela, a scăzut la 70% nivelul de conformitate. Cam acesta ar fi procentul de neconform: aproximativ 30 %. Când faci o astfel de analiză a unui spital trebuie să le spui unde merg și unde nu merg lucrurile, care este nivelul de conformitate ș.a.m.d. Însă acest proces este unul îndelungat. Să luăm exemplul Statelor Unite care fac asta din 1911. Sau Franța, care a început de prin 1965 să discute despre calitate iar de prin ’90 despre acreditare și apoi au început certificarea propriu-zisă.
T.H: Ce înseamnă certificarea propriu-zisă și cum se procedează în cazul acesta?
V.C: Francezii au schimbat acreditarea cu certificarea și spun așa: după două cicluri de acreditare se consideră că spitalele au îndeplinit deja condițiile de a putea face ceea ce spun că fac. Iar certificarea confirmă faptul că ei chiar fac. Acreditarea e ca și carnetul de conducere, îți spune că știi să conduci dar nu că ai să conduci bine.
T.H: La noi cine verifică dacă spitalele acreditate fac bine ceea ce fac? E treaba asiguratorilor sau cine se ocupă de asta?
V.C: Este atribuția Ministerului Sănătății prin Direcția de Sănătate Publică. Deci, într-un sistem de calitate, indiferent de domeniu, există două mari structuri: cea care standardizează și măsoară calitatea și cea care supraveghează piața. Supravegherea pieții o face autoritatea competentă din domeniul respectiv (adică Ministerul Sănătății) și structura care măsoară este una independentă, echidistantă, care nu are niciun fel de interese (adică noi, ANMCS).
“Standardul înseamnă o serie de cerințe prin care evaluăm dacă actul medical este de calitate”
T.H: Aveți standarde aici?
V.C: Nu confundăm standardul cu protocolul. Protocolul este descrierea actului medical pe baza dovezilor existente la data respectivă. Asta reprezintă Ghidul și Protocolul. Noi nu evaluăm actul medical ci întrebăm spitalul ce acte medicale face. Și întrebăm: Ai protocoale pentru ele? Ok, da. Și care sunt rezultatele tale? Sunt ele bune? Poți dovedi că sunt bune? Adică, tu ți-ai autoevaluat activitatea și ai obținut rezultate bune? Dacă el spune că are protocoale și face dovada că are niște indicatori clinici pe baza cărora își urmărește activitatea, că acei indicatori au fost analizați la un moment dat și spune “Astea sunt rezultatele” și că acestea, în comparație cu alții sunt mai sus sau mai jos și poate să demonstreze că a făcut o astfel de analiză, este în regulă. Dacă nu a făcut o astfel de analiză și are doar protocoale, spun: Nu te cred, pentru că nu poți să îmi demonstrezi că faci ceea ce zici că faci. Standardul înseamnă o serie de cerințe prin care evaluăm dacă actul medical este de calitate. Și reușim să facem asta prin verificări, dacă ei (n.red-spitalele) se autoevaluează sau dacă fac la nivelul spitalului audit clinic. Ca ei să vadă unde greșesc au nevoie de procedură de lucru și să constate dacă ea a fost respectată. Noi nu intrăm în actul medical că nu e de competența noastră, dar radiografiem rezultatele. Avem indicatori de structură, de proces și de rezultat. Dacă tu îmi spui că faci chirurgie cardiacă și nu ai masă aparat cord-pulmon, nu te cred că faci o astfel de chirurgie. Sau dacă tu îmi spui că faci bine ceea ce faci dar rezultatele indică faptul că mortalitatea este de 100%, iar nu te cred.
„Avem pe site un sistem de raportare directă unde într-un timp foarte scurt, prin niște click-uri, cineva poate să raporteze diverse cazuri”
T.H: Adică un fel de ISO guvernamental?
V.C: Nu. ISO este baza teoretică a oricărui sistem de calitate, valabil oriunde în lume. Principiile de bază pe managementul calității le-a pus ISO. Standardul nostru respectă aceste principii. Deci, matricea în care se dezvoltă un sistem de sănătate este pe baza principiilor ISO cu cerințe specifice acestui sistem. Soluțiile sunt specifice dar faptul că am ISO nu înseamnă că am calitate ci, poate că sunt pregătit să implementez un sistem de calitate. Standardele noastre sunt făcute de experți independenți, aleși pe fiecare zonă a sanătății, astfel încât să respecte toate cerințele internaționale. Dar sunt ale noastre, gândite pe nevoile noastre (n.red- pacienților din România). Adică, noi plecăm de la problemă, având o abordare multidisciplinară.
T.H: Dar sunteți deschiși la standardizare, nu?
V.C: Desigur. Îmbunătățirea este o condiție a calității, inclusiv în ceea ce privește activitatea noastră evident. De exemplu, noi monitorizăm efectele adverse asociate actului medical. Avem pe site un sistem de raportare directă unde într-un timp foarte scurt, prin niște click-uri, cineva poate să raporteze diverse cazuri pe care noi le analizăm și facem studii de caz. După aceea, facem conferințe, ne întâlnim cu cei din domeniu și le prezentăm ce s-a întâmplat, ce soluții s-au găsit și cum poate prevenit riscul. Dezvoltăm acum și un program de monitorizare a infecțiilor asociate asistenței medicale, ori un altul apropo de impactul deciziilor la nivel național asupra sistemului de sănătate. De exemplu, faptul că pe la mijlocul anului se încheie contractele cu CNAS duce la o serie întreagă de disfuncționalități majore.
T.H: Monitorizați și calitatea achizițiilor în sistemul acesta?
V.C: Monitorizăm tot ceea ce ar putea afecta siguranța pacientului. Discontinuitatea în aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare este un risc pentru pacienți. Acum vrem să monitorizămm grija față de cei care ne îngrijesc, adică așa numitul „sindrom de epuizare” care este o problemă majoră în lumea medicală.
